L’anesthésie en chirurgie de la main

L’anesthésie pour la chirurgie de la main, programmée ou en urgence, repose sauf rares exceptions sur l’anesthésie locorégionale (ALR) échoguidée. Le développement de l’échographie en anesthésie au début des années 2000 a révolutionné l’ALR.
L’échographie permet le repérage précis des structures nerveuses et le guidage de l’aiguille jusqu’à proximité immédiate de ces structures. L’anesthésie est donc ciblée et de qualité. Parallèlement la popularisation des concepts de réhabilitation améliorée et d’ultra ambulatoire a consolidé la place de l’anesthésie locorégionale.

Coupe échographique au creux axillaire permettant la réalisation du bloc axillaire (bloc sensitif et moteur)

L’ALR autorise donc la chirurgie mais participe aussi à la prise en charge analgésique postopératoire. Plusieurs options s’offrent à l’anesthésiste. Le niveau de ponction va dépendre du type de chirurgie, de sa durée et de la position du garrot. La durée d’action de la molécule anesthésiante à utiliser dépend du risque de douleur en postopératoire.
L’utilisation de molécules de longue durée d’action permet un contrôle optimal de la douleur dans les 24 heures qui suivent l’intervention, mais expose le patient, en fonction du niveau de réalisation de l’anesthésie à un bloc moteur potentiellement inconfortable.
Le bloc axillaire est réalisé en cas de chirurgie de longue durée nécessitant un garrot de bras ou d’avant-bras pendant plus de 30 minutes. Il permet une anesthésie de l’ensemble du membre supérieur mais il s’y associe constamment un bloc moteur. Il va donc être proposé pour les chirurgies assez longues (Maladie de Dupuytren étendue, Prothèse trapézométacarpienne, etc.).

Coupe échographique de l’avant-bras permettant la réalisation du bloc du nerf médian (bloc sensitif)

Les blocs tronculaires réalisés à l’avant-bras permettent de cibler uniquement les nerfs (ulnaire, radial, médian) dont le territoire est intéressé par la chirurgie. L’intérêt principal est qu’il ne s’y associe pas de bloc moteur. Ils suffisent pour les chirurgies de courtes durées ou peuvent être utilisés en bloc de complément du bloc axillaire afin de proposer une analgésie de longue durée sans l’inconvénient du bloc moteur. Ils sont par exemple indiqués pour la chirurgie du doigt à ressaut ou les explorations de plaie.

Le bloc intrathécal au doigt permet quant à lui l’anesthésie et les chirurgies de l’extrémité distale des doigts 2,3 et 4, comme la chirurgie du panaris par exemple.

 

La multitude de possibilité en ALR permet donc de proposer au patient l’anesthésie la plus ciblée possible tout en participant activement à la qualité de la prise en charge analgésique postopératoire, le tout dans le cadre d’une hospitalisation très courte, tant en programmé qu’en urgence.