Chirurgie de la main – Les plaies

Toute plaie de main avec rupture du derme (visualisation des structures sous-jacentes) doit être explorée avec attention et bénéficier d’un avis spécialisé dans les meilleurs délais. En effet, une atteinte des tissus nobles peut passer inaperçue, car à distance de la brèche cutanée. Chaque SU doit organiser une filière ou un parcours de soins permettant d’orienter le patient dans une prise en charge spécialisée.

www.sfmu.org

Ces plaies peuvent paraître bénignes et pourtant cacher des lésions engageant le pronostic fonctionnel de la main à long terme.

Seule l’exploration chirurgicale permet un bilan lésionnel complet et permet d’éliminer toute lésion des éléments nobles de la main, cette exploration comprend :

• Toujours un premier temps de « parage » chirurgical et de lavage. Le but de ce geste est de retirer les tissus traumatisés susceptibles de s’infecter.
• Un deuxième temps d’exploration, avec dissection et contrôle visuel des structures nobles de la main, à savoir les nerfs, tendons, artères, et articulations.
• Troisième temps : réparation des lésions constatées en urgence. Certaines lésions peuvent nécessiter un geste micro-chirurgical (nerfs et artères de petit calibre).
• Quatrième temps : fermeture cutanée avec un éventuel geste de couverture en cas de perte de substance cutanée. Ceci demande des compétences de chirurgie plastique afin de réaliser les greffes cutanée ou lambeaux nécessaires à une fermeture cutanée sans tension.

Les plaies de la main peuvent raisonnablement être opérées dans les 24 heures suivant leur survenue sans aucune perte de chance pour le patient.

Un suivi post opératoire sera ensuite assuré avec des pansements par une infirmière, et des contrôles réguliers par le chirurgien.

 

Cas particuliers :

articles précédents :

Introduction

Les Urgences de la main

Les plaies tendineuses

• Les tendons sont mobiles sous la peau. Ainsi, en fonction de la position du doigt, la zone tendineuse en regard de l’ouverture cutanée peut-être saine. C’est seulement la mobilisation du doigt en flexion-extension ou l’agrandissement de l’ouverture cutanée qui va permettre de mettre en évidence la section partielle ou non du tendon.
• En cas de lésion tendineuse > 30%, il existe un risque de rupture secondaire.
• Dans ce dernier cas, la réparation tendineuse s’accompagnera d’une immobilisation post-opératoire par attelle. Comme pour une fracture, cette immobilisation doit être stricte pendant toute la durée de consolidation. Il n’est donc pas question pour le patient de retirer l’attelle notamment pour la douche ou encore les repas.

Les lésions de l’appareil unguéal

• Un hématome sous unguéal de plus de 30% de la surface de la tablette correspond généralement à une plaie grave du lit de l’ongle nécessitant une suture chirurgicale.
• En cas de fracture phalangienne associée à un décollement de la tablette, il faut parler de fracture ouverte, impliquant de réaliser un lavage du foyer de fracture et une antibiothérapie.
• En cas de réparation inadaptée des séquelles esthétiques peuvent survenir mais surtout douloureuse en raison d’une repousse dystrophique de la tablette.

Conseils pratiques en cas de plaie de la main :
• Joignez les pompiers (18) ou le SAMU (15).
• N’hésitez pas à vous présenter aux urgences par vos propres moyens dès que cela est possible. Le médecin urgentiste jugera si un geste chirurgical est nécessaire.
• Ne mettez jamais de garrot afin d’arrêter le saignement.
En cas de saignement abondant, prenez un linge propre, comprimez fermement la plaie et surélevez la main au-dessus du cœur
• En cas de plaie souillée, rincer en utilisant de l’eau du robinet (les antiseptiques n’ont pas montré de supériorité).
Ne faites pas de trempage.

• Ne mangez plus, ne buvez plus et ne fumez plus. Pour pouvoir être opéré (même sous anesthésie locorégionale) il faut être à jeun depuis au moins 6 heures.

 

En cas d’amputation, récupérez le fragment amputé, et mettez-le dans un linge humide propre que vous placez dans un sachet. Ensuite placez l’ensemble dans un deuxième sachet contenant de la glace. Ne jamais mettre le fragment amputé directement au contact de la glace. Bien sûr ramenez le fragment amputé le plus rapidement possible. La réimplantation est une urgence absolue et doit, dans l’idéal, être réalisée dans les 6 heures.