Dossier Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC)

L’urologie a beaucoup évolué depuis les années 1980. Le développement de l’endo-urologie et de la cœlioscopie avec ou sans assistance robotique a permis de beaucoup diminuer la morbidité des interventions. La plupart d’entre elles peuvent s’effectuer au cours d’une hospitalisation ambulatoire ou de courte durée en particulier pour la chirurgie lithiasique, pédiatrique et des organes génitaux externes. Pour l’Hypertrophie bénigne de prostate la technique HOLEP d’énucléation au laser permet de réaliser l’équivalent des adénomectomies chirurgicales et des résections de prostate en en diminuant la morbidité et en en simplifiant les suites ce qui a permis d’étendre les indications aux patients plus âgés et fragiles. Pour ces interventions les pratiques sont maintenant admises.

Notre réflexion s’est donc portée sur les chirurgies majeures, prostatectomies radicales, cystoprostatectomies et néphrectomies. Les techniques chirurgicales ont progressé.

Il apparait plus facile et plus sûr de s’affranchir des dogmes anciens qui imposaient à tous des principes de précautions alourdissant le séjour du patient. Si il est tentant de rechercher à diminuer les durées de séjour, il faut garder à l’esprit que tout ce qui est possible n’est pas toujours le plus adapté.

La réflexion que nous avons mené sur la PBRD avec les médecins anesthésistes a été de simplifier le plus possible l’hospitalisation en respectant des bornes de passage dans le parcours patient.

• Pour les prostatectomies, la majorité des patients sont jeunes avec des co-morbidités faibles, la réhabilitation rapide est souvent proposée. Si le patient est d’accord le retour avec une sonde à demeure est possible dès le 3^e jour.
• Pour les cystoprostatectomies, les patients sont souvent plus âgés, plus fragiles, avec quelques fois des néoplasies évoluées (tabagisme fréquent, AEG). Le type de dérivation urinaire et l’utilisation ou non de l’intestin sont des déterminants importants de l’évolution post-opératoire. L’accent au bloc opératoire et en suivant est mis sur l’épargne morphinique afin de diminuer au maximum le risque d’iléus post-opératoire, complication pouvant empêcher pendant plusieurs jours la réhabilitation.
• Pour la chirurgie rénale, le risque hémorragique plus important dans le cadre de la néphrectomie partielle nécessite une surveillance accrue les 24 premières heures. Cependant la cœlioscopie a permis de diminuer les douleurs post-opératoires pariétales, facilitant la réhabilitation post-opératoire et permettant ainsi une sortie le plus souvent dès J4.

Ces parcours patients sont envisagés dès le pré opératoire. Les protocoles permettent une évolution dynamique du séjour, s’adaptant ainsi à l’histoire médicale du patient, au déroulement de l’intervention et aux premières évaluations clinique et biologique.

Notre intention est donc d’adapter au mieux la prise en charge, basée sur les standards médicaux actuels, sans être systématique afin de permettre une réhabilitation efficace et personnalisée dans les meilleures conditions.

Dr VALLEE Vincent
Chirurgien Urologue