Dossier Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC)

En chirurgie digestive, la RAAC est déjà appliquée de manière naturelle et informelle, c’est le cas de la cholécystectomie programmée qui se pratique maintenant chez nous à plus de 80% en ambulatoire, de la chirurgie herniaire à 90% et même certaines urgences comme l’appendicectomie avec des sorties à J1 post-opératoire. Nous le savons, le principal facteur qui retarde la reprise du transit et la récupération du patient est l’iléus post-opératoire, il augmente l’inconfort du patient et le taux de complication digestive (Fistule).

L’amélioration des techniques chirurgicales (Cœlioscopie et matériel d’agrafage), de la prise en charge anesthésique (Epargne morphinique), la réduction de la durée du jeûne et la mobilisation rapide permettent de lutter contre l’iléus post-opératoire. Avec l’information du patient, ce sont les grands axes du concept appelé « fast track » ou chemin clinique rapide ou RAAC. L’objectif est d’accélérer le retour à l’état initial, sans augmenter les risques, tout en diminuant les complications et la durée de convalescence (donc d’hospitalisation).

En chirurgie colorectale, si le protocole est correctement appliqué, la RAAC diminue le taux de fistule anastomotique et n’augmente ni le taux de réadmission non programmée, ni la consommation médicale ambulatoire. Nous l’appliquons en 3 étapes :

En pré-opératoire : information, explication de l’intervention et remise d’une feuille de route. Identification et correction des carences (Anémie, dénutrition…).

En péri-opératoire : lutte contre la douleur et la diète (Boissons sucrées jusqu’à 2h pré-opératoire et reprise dès le retour de la salle de réveil) et déambulation précoce (dès que les douleurs sont amendées). Dès J1, une autonomie alimentaire, urinaire et motrice est proposée sans attendre la reprise du transit.

En post-opératoire : Surveillance clinique, mesure de la CRP (critère prédictif de fistule anastomotique) et consultation systématique à J7.

Notre expérience et la littérature prouvent qu’une sortie entre J2 et J4 devient le standard, en l’absence de complications chez un patient sélectionné, informé et qui adhère au parcours.

En chirurgie bariatrique (Sleeve Gastrectomie et By-Pass), la cœlioscopie permet une chirurgie rapide (<1h) sans manipulation de l’intestin, supprimant l’iléus post-opératoire et permettant ainsi une réalimentation rapide. Notre « protocole bariatrique », initié il y a plus de 5 ans par les Drs Milhade, Vaudois et Paterne, s’étale aujourd’hui sur 48h. Nous pourrions l’appliquer sur 24h ou en ambulatoire mais nous restons attachés aux premiers « repas » sur site avec consultation diététique. Le patient bénéficie donc d’un TOGD à J1 puis d’une réalimentation protocolisée pour une sortie à J2. 90% des patients suivent ce chemin. Cette stratégie a permis de diminuer les complications liées à l’hospitalisation (thrombose veineuse profonde, infection sur voie veineuse, infection urinaire et respiratoire) sans augmenter le taux de réadmission ni de fistule. La majorité des complications graves, a lieu dans les 24h post-opératoires et nous nous basons sur des critères assez simples (Fréquence cardiaque, TA) pour les dépister. Un patient apyrétique, non algique et dont les constantes sont correctes peut donc sortir. Il devra suivre le protocole de réalimentation fourni par notre diététicienne et nous consulter en cas de problème.

Notre objectif actuel est de poursuivre et d’améliorer le protocole RAAC et de l’élargir aux autres interventions, sans augmenter le recours au médecin généraliste. Afin d’améliorer la surveillance de ces patients et dans la cadre d’une sortie « Rapide », nous sommes à l’étude d’un dispositif de surveillance ambulatoire via le smartphone et une Hotline téléphonique disponible 24h/24, l’objectif étant de sécuriser le patient, de lui permettre un accès simple à une information et/ou une prise en charge adaptée.

Dr VIGNAL Jean-Charles
Chirurgien Digestif