La chirurgie Maxillo Faciale

Les deux guerres mondiales du XXe siècle ont été pourvoyeuses d’un grand nombre de traumatismes faciaux majeurs à l’origine des célèbres «Gueules cassées».

 

Avant et après Ostéotomie d’avancée mandibulaire et génioplastie

Certains chirurgiens se sont alors réellement penchés sur l’art de la chirurgie plastique et reconstructrice de la face. Ils se sont spécialisés dans la chirurgie du visage : la chirurgie maxillo-faciale était née.
La chirurgie maxillo-faciale comprend la prise en charge des traumatismes du visage (fracture et plaies du visage), la chirurgie des mâchoires ou chirurgie orthognatique, la chirurgie plastique et esthétique du visage, la chirurgie orbito-palpébrale (chirurgie des paupières et chirurgie de décompression orbitaire après pathologie thyroïdienne), la chirurgie des glandes salivaires (parotide et glandes sous maxillaires), la stomatologie (extraction dentaire et pathologie de la cavité buccale) et la prise en charge des séquelles des paralysies faciales (Réhabilitation du sourire, injection de toxine botulique).
Une part importante de notre activité est donc la chirurgie orthognatique ou ostéotomie des mâchoires qui est une chirurgie fonctionnelle ayant un retentissement esthétique. L’ostéotomie des mâchoires a pour objectif de repositionner le maxillaire (mâchoire supérieure) ou/et la mandibule (mâchoire inférieure) et son arcade dentaire en cas de trouble de l’occlusion dentaire. Lorsque le maxillaire ou la mandibule est trop en avant (la personne est prognathe), trop en arrière (rétrognathe) et/ou asymétrique.
Pour cela, le chirurgien maxillo-facial peut, par diverses interventions chirurgicales (Ostéotomie mandibulaire, ostéotomie de Lefort I, ostéotomie bi-maxillaire et génioplastie) modifier la position de l’ensemble des dents du haut (maxillaire supérieur) ou du bas (mâchoire) dans les 3 plans de l’espace. Cette intervention permet outre le repositionnement des dents, une harmonisation de la morphologie du visage, élément important de la prise en charge et de la planification chirurgicale. Mais, cette chirurgie est d’abord fonctionnelle car le trouble de l’occlusion dentaire peut avoir des conséquences à long terme :

  • des risques importants de déchaussement des dents entraînant leur perte précoce,
  • des anomalies des articulations des mâchoires (temporo-mandibulaires) avec des douleurs, des craquements, des claquements, des contractures musculaires, une gène à l’alimentation ou à l’élocution un retentissement esthétique en cas d’anomalie importante de position,
  • une difficulté voire une impossibilité d’appareillage en cas de perte de toutes les dents,
  • peut également être responsable d’un Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil par diminution de la filière oro-pharyngée.

Déroulement de la prise en charge

 

Lors de la première consultation nous déterminons :
• le trouble de l’occlusion dentaire,
• la dentition, la phonation, la déglutition, la respiration,
• nous rechercherons également des habitudes péjoratives à corriger avant la chirurgie (déglutition anormale, respiration buccale, succion du pouce…).
Des photographies, sous des angles standardisés, de la face et des dents sont réalisées et intégrées au dossier médical. En fin de consultation, l’indication opératoire est évaluée avec précision. Le geste chirurgical qui visera à modifier la position dans l’espace de l’arcade (ensemble des dents) dentaire du haut, du bas voire des deux est expliqué au patient lors de la consultation. Il ne pourra cependant être effectué sans au préalable un traitement orthodontique et une correction des habitudes péjoratives.

 

Le traitement orthodontique
Préparation indispensable à la réalisation de l’acte chirurgical, il est le garant de la réussite optimale de ce dernier. Il est réalisé par un praticien spécialisé en orthodontie dento-faciale. Il s’étale sur quelques mois (10 à 24), il aura pour but de positionner chaque dent dans sa position idéale. Ainsi lorsque l’acte chirurgical sera réalisé, la malposition initiale des dents sera corrigée. Il est IMPERATIF de garder l’appareillage orthodontique jusqu’à l’intervention chirurgicale et au-delà. Cette modification pré opératoire entraîne pour le patient une gêne transitoire puisque les dents ne se «toucheront» correctement qu’APRÈS la chirurgie. Il est parfois nécessaire, dans le cadre du traitement, de procéder à l’extraction de certaines dents (dents de sagesse ou pré molaires). Puis en fonction de l’évolution de la préparation orthodontique, en accord avec l’orthodontiste la date opératoire est fixée.

 

La chirurgie orthognatique
L’opération est pratiquée sous anesthésie générale et dure de 1h30 à 3 heures suivant les déplacements à réaliser.
La mandibule, le maxillaire, le menton ou les 3 dans le même temps sont abordés uniquement par des incisions de la muqueuse buccale (pas de cicatrice extérieure). Le chirurgien mobilise la mandibule des deux côtés, la maxillaire suivant le trait de Lefort I et ou le menton après avoir réalisé la section osseuse avec une instrument à ultra-son qui permet une découpe osseuse sans atteinte des tissus mous adjacents. Ces ostéotomies permettent de déplacer les différents fragments osseux dans, la ou les directions prévues avant l’intervention.
Les fragments osseux sont alors fixés par des mini-plaques en titane (ostéosynthèse). Le matériel d’ostéosynthèse (les plaques et les vis) peut être retirés secondairement après la première opération s’il est responsable de gêne ou d’infection à répétition. La durée d’hospitalisation est de 3 à 5 jours. Afin de diminuer l’œdème et les douleurs post-opératoires un masque réfrigérant est mis en place pendant 1 semaine. Un blocage des mâchoires est réalisé pendant une semaine pendant laquelle les patients ont une alimentation liquide froide. Au bout d’une semaine l’alimentation devient molle pour une durée de 1 mois. Des conseils diététiques sont prodigués au patient et un livret leur est remis.
Au bout de 1 mois, le traitement orthodontique est repris pour une durée de 3 à 6 mois pour réaliser les finitions orthodontiques post-chirurgicales.
Le résultat définitif est alors évalué après la fin du traitement orthodontique.


 

Dr Julien NICOLAS
Chirurgien Maxillo faciale et stomatologie